原标题：【调查报告】 8 死10 伤，广东松山炼铁厂“2·5” 煤气中毒事件是如何发生的？
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【爆炸新闻】突发！8人死亡！广东韶钢松山炼铁厂发生煤气管道泄漏事故18人中毒
2018 年 2 月 5 日凌晨 2 时 56 分许，广东韶钢松山股份有限公司 7 号（2200 立方米）高炉发生煤气泄漏事故，事故造成 8 人死亡、10 人受伤。直接经济损失 1175.532 万元。
事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府格外的重视，马凯副总理、王勇国务委员作出重要批示，李希书记、马兴瑞省长立即批示指示，要全力救治伤者，做好各方面善后工作，特别是做好死伤者家属安抚工作；彻查煤气泄漏原因，举一反三，组织对全省类似公司进行排查整改，消除安全隐患。国家安全监管总局对这起事故格外的重视，专门派出工作组到我市指导救援善后和事故调查处理工作。省委常委、常务副省长林少春同志闻讯后，立即率领省政府副秘书长张爱军及省安监局局长黄晗等赶赴韶钢看望受伤人员，并对事故处置和善后工作提出了明确要求；我市市委、市政府领导接报后第一时间赶往现场组织指导处置和善后工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律和法规的规定，2月 5 日，我市成立了以市委常委、常务副市长朱余旺任组长的广东韶钢松山股份有限公司“2·5”煤气中毒较大事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘验、调查取证、询问笔录和专家论证，查明了事故发生单位的基本情况、事故发生经过及应急处置情况、事故发生的原因等，认定了事故性质和责任，提出了有关责任人和单位的处理解决的建议，分析了事故暴露出的明显问题和教训，提出了事故防范措施建议。
宝武集团广东韶关钢铁有限公司成立于 1966 年，总占地面积8.32 平方千米，股权结构为宝武集团持股 51%，广东恒健 49%，在岗员工 8917 人（主业 6800 人）。年产钢能力 660 万吨（优特钢产能 150 万吨，产品有轴承钢、弹簧钢、冷镦钢等）。
经广东省人民政府粤办函〔1997〕117 号文批准，由宝武集团广东韶关钢铁有限公司（原广东省韶关钢铁集团有限公司）独家发起，采用募集方式设立的股份有限公司。1997 年 4 月 29 日成立并在韶关市工商行政管理局取得《企业法人营业执照》（467）。地址为广东省韶关市曲江区马坝。公司法定代表人为：刘建荣，注册资本 元人民币，公司类型为股份有限公司（上市、国有控股）。
广东韶钢松山股份有限公司营业范围：制造、加工、销售钢铁冶金产品、金属制作的产品、焦炭、煤化工产品，技术开发、转让、引进与咨询服务。经营本企业自产产品和技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务。主要生产的基本工艺（工序）有：矿粉混匀，烧结，炼焦（含煤焦化产品生产），炼铁，炼钢（转炉），废钢加工，钢材轧制（含板材、线材、棒材、特棒）；辅助生产工艺（工序）有：煤气净化、回收、储存与输送，电力发电和配送，大宗原燃材料和半成品的储存与运输（铁运和汽运）等。
广东韶钢松山股份有限公司主要产线座55 孔 4.3m 焦炉，焦炭生产能力 290 万吨。1 座 1050m3 高炉、1座 2200m3 高炉、1 座 3200m3 高炉，炼铁产能 618 万吨。拥有 3 座120 吨转炉及配套精炼、连铸生产线 吨转炉及配套精炼、连铸生产线 万吨，合计炼钢产能 660 万吨。轧材产能 650 万吨，其中合金钢棒材年产 113 万吨；3 条棒材线 万吨、线万吨。
1.炼铁厂。炼铁厂是广东韶钢松山股份有限公司的下属生产单位，主要职责：负责炼铁厂生产系统的作业、炼铁作业规程、操作规程管理、设备管理、成本控制和工艺、质量、标准化作业、安全生产管理等工作，建立并确保各类管理体系的有效运行。
2.能源环保部。能源环保部既是宝武集团广东韶关钢铁有限公司的内设机构，又是广东韶钢松山股份有限公司的内设机构，两块牌子一套人员。主要职责：负责能源、环保政策的指导监督；公司能源、环保规划、计划管理；公司能源、环境管理体系的管理；公司能源、环保绩效评价、综合分析和持续改进管理；公司能源平衡、调度、内部能源产品互供管理；公司节能、环保技术管理；能源产品（水、电、气等）的采购、销售及生产供应管理；能源、环保事故，环保重大突发事件应急处理管理；环境评估、环保风险管理；新改扩建项目环保“三同时”管理；固废资源综合利用管理；能源、环保对口政府部门、社会团体的事务管理。
3.安全保卫部。安全保卫部既是宝武集团广东韶关钢铁有限公司的内设机构，又是广东韶钢松山股份有限公司的内设机构，两块牌子一套人员。主要职责：负责安全管理体系策划、推进与持续改进，安全风险管控；职业健康安全管理体系策划、推进与持续改进；工伤事故、职业病防治卫生管理；新建、改建和扩建项目的安全“三同时”审查，安措项目管理；特定种类设备、放射性物质安全监督管理；危险化学品（剧毒物品）、易燃易爆品安全管理以及安全许可证管理；防灾管理体系及“三防”管理；消防安全和消防技术管理；督促和落实各级安全责任制；治安保卫管理与实施；门禁及进出厂物资管理；安全生产应急管理；安全、保卫、消防的教育培训、宣传管理；社会治安综合治理委员会及办公室的日常工作；武装部日常工作。（附图 1）
事故发生处煤气管道由中国冶金建设集团马鞍山钢铁设计研究总院 2003 年 10 月设计，煤气管道距离 7 号高炉 TRT①中控楼3.7 米②。事故发生时煤气管道压力基本在 2.8—6kPa 之间动，最高值出现过 13kPa。
TRT 中控楼三楼的中控室设置有固定式一氧化碳监测报警装置①，检定有效期到 2019 年 1 月 28 日（附图２）。TRT 中控楼一楼设置 1 块“一氧化碳警示告知”牌，TRT 电站大门设置 1 块 “煤气区域严禁烟火”警示标识牌，TRT 进口管道插板阀操作平台设置 1 块“必须戴防护面罩”警示标识牌和 1 个“风向袋”。
煤气进出口管道蝶阀和插板阀、煤气排水器设置有“当心中毒”、“煤气区域 慎防中毒”、“当心有毒 严禁烟火”、“煤气区域严禁逗留”等警示标识共 16 块。
经曲江气象局提供的气象观测实况，2018 年 2 月 5 日凌晨 3点韶关国家基本气象站录得气温 4.2℃，风向：偏西北风，风速3.2 米/秒。
2018 年 2 月 3 日，广东韶钢松山股份有限公司按计划对 7 号高炉（2200 立方米）G037 插板阀来更换，4 日 21 时左右，更换作业完毕进行检漏，5 日 0 时 30 分左右漏点处理完毕，2 时40分左右，能源环保部告知炼铁厂高炉分厂，能源环保部所有检修项目已完成，具备引送煤气条件，2 时 56 分许，能源环保部熊永忠、梁羽明在操作 7 号高炉煤气出口总管 G037 插板阀进行送煤气作业时，发生煤气大量泄漏，造成泄漏阀门处 2 名操作工(熊永忠、梁羽明)和距泄漏阀门 3.7 米处的 7 号高炉 TRT 中控室一楼的 4 名操作工（罗银山、廖明飞、蔡少国、邝金华）、二、三楼的中冶宝钢技术服务有限公司 7 名维修工（党殿峰、李利军、顾兵、李正荣、李海红、周晓伟、周韧）和广东韶钢松山股份有限公司的 3 名员工（陈丰、黎载棠、岑志浩）及喷煤站 2 名员工（陈飞雄、柳绍如）等 18 人不同程度的中毒，其中死亡8 人，受伤 10 人（附图３、图４）。
此起事故共造成 8 人死亡，其中广东韶钢松山股份有限公司６人：熊永忠、梁羽明、罗银山、廖明飞、蔡少国、邝金华，中冶宝钢技术服务有限公司２人：党殿峰、李利军；造成 10 人受伤，其中广东韶钢松山股份有限公司 4 人：陈丰、黎载棠、岑志浩、陈飞雄，中冶宝钢技术服务有限公司 5 人：顾兵、李正荣、李海红、周晓伟、周韧，河南省防腐保温有限公司 1 人：柳绍如。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）有关法律法规统计，事故造成直接经济损失为 1175.532 万元。
熊永忠、梁羽明在未确认 7 号高炉煤气出口总管 G036 蝶阀关闭状态且未通知区域人员撤离的情况下，违反《煤气安全管理标准》、《岗位规程》规定操作 G037 插板阀，且未按规定配戴空气呼吸器进行作业和监护，导致大量煤气泄漏，造成泄漏阀门处 2 名操作工（熊永忠、梁羽明）和距泄漏阀门 3.7 米处的 7 号高炉 TRT 中控室一楼的 4 名操作工（罗银山、廖明飞、蔡少国、邝金华）、二、三楼的中冶宝钢技术服务有限公司 7 名维修工（党殿峰、李利军、顾兵、李正荣、李海红、周晓伟、周韧）和广东韶钢松山股份有限公司的 3 名员工（陈丰、黎载棠、岑志浩）及喷煤站 2 名员工（广东韶钢松山股份有限公司的陈飞雄和河南省防腐保温有限公司的柳绍如）等 18 人不同程度的中毒，其中死亡 8 人，受伤 10 人。
7 号高炉煤气出口总管蝶阀（G036）全开、开度 100%，插板阀（G037）的夹紧装置松开，盲板张开约 5 毫米缝隙（在应急处置时关闭），蝶阀（G036）与插板阀（G037）之间放散管阀门处于关闭状态。泄漏时煤气管道压力为 3—5kPa。管网压力：查 7号高炉区域高炉煤气管网压力历史曲线 高炉区域高炉煤气管网压力历史曲线.煤气泄漏影响区域估算。
经计算，在地区平均风速 u=3.2m/s 时对应的浓度半径分别为：R1=208m,R2=145m，R3=113m，R4=80m（见下图６、下表一）。由此可知，距煤气泄漏点 208 米以外区域属于安全区域。高炉煤气泄漏时，TRT 中控室距泄漏点 3.7 米（插板阀与 TRT 中控室距离）。通过计算，TRT 中控室一氧化碳浓度 C 可达到 1.1508%（即11508ppm）。该浓度下，人员短时间即会死亡（1—3 分钟以内）。
（2）参数选取：裂口面积 A=0.043m2（煤气管道管径 2.8m，插板阀张开约 0.05m）；高炉煤气绝对压力 P=105325Pa（管网压力为 3—5kPa，平均压力取 4kPa）；事发期间当地环境压力（大气压）P0=101325Pa（按 1 个标准大气压计算）；高炉煤气中 CO含量为 30%；泄漏速率 3.9kg/s；泄漏时间为 2:56—4:00，共计泄漏 64min；综合计算，总泄漏量 Q=14976kg（V=11609m3，高炉煤气密度按 1.29kg/m3 计算）。
1.广东韶钢松山股份有限公司安全生产规章制度不健全，安全管理管理混乱①，安全培训不到位，事故应急救援不力，安全投入不足。
（1）广东韶钢松山股份有限公司安全生产规章制度不健全。煤气安全管理规章制度有缺陷。《工业公司煤气安全规程》（GB6222—2005）规定②“带煤气作业如带煤气抽堵盲带煤气接管、高炉换探料尺、操作插板等危险工作，不应在雷雨天进行，不宜在夜间进行”，公司没有依据自己煤气管网的真实的情况，针对管网口径、封堵盲板直径、操作难度等因素制定危险级别分类管理制度，没有根据危险等级制定领导带班作业制度，只是简单的认为“不宜”非“不准”，煤气管理制度上没有制定“不准”或者“不合适”安排在夜间作业的情形，直到事故发生后才修改成“不准”夜间作业。煤气危险作业审批表没有设置有效期限，没有规定如果作业时间发生更改必须重新审批。
（2）广东韶钢松山股份有限公司安全管理混乱。公司管理层级多，管理混乱，部门之间职能交叉，横向协调平台信息传递不严肃、不规范，7 号（2200 立方米）高炉提前复风送气等危险作业指令只是利用微信平台群发信息告知，没有确认信息是否传递到位到人。煤气使用申请单位炼铁厂、煤气送气管理单位能源环保部对提前复风送气作业没有有效衔接。7 号（2200 立方米）高炉休风煤气管道机会检修作业方案编制不全面，没有制定可靠的安全保护措施。煤气防护作业区作业长谢晔，安排熊永忠（事故直接违章操作人员）从 4 号早上 8 点至 5 号凌晨事发，一直上班，疲劳作业。煤气防护站工作专用车辆盲板车没有安排专职司机（需 A 类驾驶证），导致事发当班，熊永忠、梁羽民驾驶私车前往作业点，而没有开配有空气呼吸器或通风式防毒面具等应急装备的专用防护车辆前往作业点，送气作业时没有佩戴空气呼吸器等防护装备①。没有落实现场防护 40 米警戒范围要求。公司没有严格落实煤气危险作业申请许可证制度②。《煤气安全管理标准》（SGSSS—14—01—01）规定的申请及审批时间为作业前一天即 2 月 4 日，但原许可证审批办理时间为 1 月底，批准作业时间为 2 月 5 日 6 时—6 时 30 分，而实际作业时间提前到 5 日凌晨 2 时 56 分许，并没办理许可证变更审批手续。事发煤气危险作业申请许可证审批表中“作业点单位现场负责人”非规定中的作业长或者分厂负责人，“设备所属单位负责人”意见栏签批的是郭震宇（炼铁厂设备管理室检修管理主任师），非设备所属单位炼铁厂领导签批。
（3）广东韶钢松山股份有限公司安全培训不到位①，岗位操作人员安全意识淡薄。公司安全培训流于形式，对特种作业人员的安全培训停留在纸质上，没有针对特殊岗位开展针对性的安全培训，一线操作工人缺乏安全意识、自我保护意识和安全应急常识，安全生产技能严重缺乏。调查发现，在日常送煤气作业中，时有工人不佩戴个人防护空气呼吸器的现象，此次事故中的盲板操作人熊永忠、防护班梁羽民均未佩戴空气呼吸器，直接进行送煤气作业，以致发现煤气泄漏后，无法实施应急处置措施，煤气大量泄漏扩散到周围，造成伤亡人员扩大。
（4）广东韶钢松山股份有限公司事故应急救援不力，救援组织工作混乱①。2 时 56 分许煤气泄漏事故发生后，韶钢应急救援队伍 3 时 19 分才接到报警电话，煤气防护站救援人员 3 时 26 分到达事故现场，4 时 08 分才关闭煤气泄漏源。事故暴露出的问题：一是公司调度对事故信息报送和传递不及时、不畅通，直接影响了企业应急救援迟缓；二是在切断煤气泄漏源救援作业时，只有两名煤气防护救援人员在关闭一个直径为 2 米的手动阀和一个 2.8 米的电动阀，人力明显不足；三是事故单位向当地人民政府安全生产监督管理部门上报事故情况不及时，曲江区安监局 4 时 45 分接到企业安全部门报告事故发生情况，韶关市安监局 4 时 47 分才接到事故电话报告，事故单位未能及时报告事故情况，延误了政府启动应急预案的时间。
（5）广东韶钢松山股份有限公司安全投入不足②，安全技术防范措施薄弱。涉煤气相关设施安全技术装备落后，安全保护措施不足，煤气输送管道缺乏煤气泄漏快速监测定位和失压后紧急切断的技术装置，事发管道煤气大量泄漏时，一个多小时后才通过人工穿戴好防护装置进行切断气源，致使大面积泄漏煤气。
2.宝武集团广东韶关钢铁有限公司对下属单位广东韶钢松山股份有限公司存在的安全管理混乱、安全投入不足的问题没有及时纠正和制止。
3.地方政府属地管理和行业监管部门监管不到位。曲江区安监局履行安全生产监督检查职责不力，未严格按照年度监督检查计划开展检查工作，落实全市冶金等行业安全生产大检查工作不到位，督促广东韶钢松山股份有限公司落实煤气安全管理制度不到位。曲江区政府对曲江区安监局的监管责任落实不到位。韶关市安监局履行安全生产监督检查职责不到位，虽进行了煤气盲板作业审批制度检查，但未发现存在审批人员不符合相关规定等问题。
经调查认定，广东韶钢松山股份有限公司“2·5”煤气中毒较大事故是一起生产安全责任事故。
